Nevíte Si Rady Pokud formulář nefunguje, kontaktujte nás prosím na telefonním čísle nebo e-mailu. Email: hruzovykapky@smesibylin.cz Tel.: +420 777 864 994 Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Jméno *Křestní jménoPříjmeníTel. *Adresa *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeE-mail *Datum narození (pokud víte i hodinu, budu moc rád) *Máte alergie? Popište prosím jaké a na co? *Užíváte léky? Prosím jaké a na co? *Vybrat z možností (krevní tlak) *NormálníNízkýVysokýVybrat z možností (které části těla se týká Vaše trápení) *OčiJátraPáteřŽlučníkLedvinyMočovodPohlavní orgányPrsaUšiPlícePrůduškyTlusté střevoKonečníkSlinivkaŽaludekSlezinaHlavaSrdcePokožkaJiné, napsat do okénka Vaše TrápeníZde prosím vlastními slovy podrobněji popište Vaše Trápení. *Odeslat Soubor/Foto max 8/mb na jeden soubor Click or drag a file to this area to upload. Odeslat
